否    是 

1．你认为你的饮酒习惯正常吗？

2. 你曾有过头天晚上喝酒，次日醒来想不起头晚经历的一部分事情吗？

3．你的配偶、父母或其他近亲曾对你饮酒担心或抱怨吗？

4．当你喝了1~2杯酒后，你能不费力就克制自己停止喝酒吗？

5．你曾对饮酒感到内疚吗？

6．你的亲友认为你饮酒的习惯正常吗？

7．当你打算不喝酒的时候，你可以做到吗？

8．你参加过戒酒的活动吗？

9．曾因饮酒后与人斗殴吗？

10．你曾因饮酒问题而与配偶、父母或其他近亲之间产生矛盾吗？

11.你的配偶（或其他家庭成员）曾为你饮酒的事情而求助他人吗？

12．你曾因饮酒而导致与好友分手吗？

13．你曾因饮酒而在工作、学习上出问题吗？

14．你曾因饮酒受到过处分、警告或被开除吗？

15．你曾因饮酒而持续两天以上耽误工作或不照顾家庭吗？

16．你经常在上午饮酒吗？

17．医生曾说你的肝有问题或有肝硬化吗？

18．在大量饮酒，你曾有过出现震颤谵妄或严重震颤或幻听幻视吗？

19．你曾因为饮酒引起的问题去求助他人吗？

20．你曾因为饮酒引起的问题而住过院吗？

21．你曾因为饮酒引起的问题而在精神院或综合医院精神科住过院吗？

22．你曾因饮酒导致的情绪问题而求助于精神科、其他医生社会工作者、心理咨询人员吗？

23．你曾因饮酒后或醉后驾车而被拘留吗？

24．你曾因其他的饮酒行为而被拘留几小时吗？